붙임2

장학생 선발 신청서

성 명						성 별 (남,여)			신청구분			예능, 체육, 장단, 개풍, 개성, 푸른미래관						관련자료 체크 리스트 ☑
주민등록번호										이메일								학생기준 : 가족관계증명서 (주민번호 나오게)	□
주소	부모																	상세이력이 있는(부모님) 등본 또는 초본	□
	본인
	※ 부,모 주소 공고일 기준 경기도 거주 3년 확인 가능하도록 주소, 우편번호 기재
학적 (2025년기준)			학교, 과(부) ( 학년) ※ 심화과정은 (선발에서 제외됩니다.)															재학증명서	□
학점 (직전 학기)			미기재				취득 학점			미기재			평균/ 평점				미기재	직전학기 성적증명서 (총장,학교장발행)	해당없음
휴대폰번호			학생							부								없음
										모
가점대상			미기재															가점대상 증명서	해당없음
			① 봉사인정 기관 : 1365, 돌봄 ② 다자녀 : 가족이 등본에 다 안나올시 가족관계증명서 ③ 장애: 00시장 발급
소득구간			미기재															한국장학재단 발행(학자금 지원구간통지서)	해당없음
교육비 납입증명서			2025년도 교육비 납입증명서															학 교 (총장발행)	해당없음
장학금 지급 계좌번호			학생본인 □ 체크할것															통장사본	□
			예금주			은행명					계좌번호
상기 기재한 사항은 사실임을 확인하며, 귀 장학회 선발지침을 준수하고 1차 서류심사 시, 미비서류가 발생될 경우 서류탈락에 대하여 본인 책임이 있음을 동의하며 신청서를 제출 합니다.(개인정보 동의 별지) 2025년 월 일 신청 및 동의인 (서명 또는 날인) (재)경기도민회장학회 이사장 귀하
구비서류 : 주민등록등본, 체육대회 입상 상장 사본(24년도 전국 및 시도단위 이상), 재학증명서, 통장사본

붙임3

(재)경기도민회장학회	개인정보 수집‧이용 동의서

수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 생년월일, 학사정보, 주민등록번호 등
개인정보의 수집 및 이용목적	경기도민회장학회 장학금 지원 관련 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	신청일로부터 사용목적이 종료되는 때까지 보유
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪ 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪ 다만, 동의하지 않을 경우 장학금 지급 혜택에서 제외됩니다. ▪ 장학금 지급에 대한 필요한 업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? (해당란에 ■표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
2025년 월 일 성 명 : (서명)