2023년 경기도산악연맹 5070실버 원정대

대 원 참 가 신 청 서

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주소

백신접종여부

1차접종(   ) / 2차접종(   ) / 3차접종(   ) / 4차 접종 (   )

등반활동기간

총          년

등산/스포츠/교육 관련 교육이수 및 자격증 현황

국내외

주요등반 경력

국내

해외

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본인의 부주의로 발생한 사고에 대하여는 일체의 책임을 본인이 감수하며

이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022년       월         일

위 본인                           인

경기도산악연맹 회장 귀하