□ 개인정보 제공·활용 동의서(* 자체서식 사용 가능)

개인정보 수집․이용 동의서

「제70회 경기도체육대회」 참가신청자의 모든 개인정보는 ’개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

1. 인적사항

성 명		주민등록번호	-
직 책		연 락 처
참가종목		세부종목
주 소

2. 개인정보 수집․이용·제공 동의

□ 개인정보의 수집항목 및 수집방법

경기도체육회는 「제70회 경기도체육대회」 참가신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목, 목적 및 기간

수집․이용하려는 항목	수집․이용 목적		이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처 등	대회참가자 확인 및 공지사항 등 정보제공	선수등록확인 (징계, 부정, 참가제한 등) 및 보험사 제공	사업종료 시 까지
소속명(학교, 직장), 직위 등	참가자격 확인

나. 개인정보 수집방법 : 시‧군 체육회을 통해 접수된 제70회 경기도체육대회 참가신청 서류 및 대회       관리시스템을 통한 수집

다. 이용기관 : 관할 시․군체육회, 경기도, 경기도체육회

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않습니다. 정보주체는 필수 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 본 대회 참가에서 제외될 수 있습니다.

▢ 개인정보 수집․이용에 동의합니다.   ▢ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않습니다.

2024년      월      일

동  의  인 :                     (서명 또는 인)

* 미성년자 참가시 대리인 작성            법정대리인 :                    (서명 또는 인)

(시·군명)◯◯◯체육회장 귀하

※  선수 개인별 작성 후 해당 시·군체육회 보관

학교폭력 처분이력 부존재 서약서

학교명

지역명 학교명

예) ○○시‧군 ○○고

종목명

ㅇㅇ

선수정보

성  명

종별

ㅇㅇㅇ

연락처

적용대회

대회명 :

대회기간:

학교폭력예방법상 가해학생 조치별 대회참가 제한기간

처분결과	해당유무	처분시점	대회참가 제한기간
• 1호(서면사과) 2호(접촉·보복금지) 3호(교내봉사)	유/무	0000.00.00	3개월
• 4호(사회봉사) 5호(특별교육) 6호(출석정지) 7호(학급교체)	유/무		6개월
• 8호(전학)	유/무		12개월
• 9호(퇴학)	유/무		ㅇ 퇴학 사유가, 1) 강간, 유사강간 및 이에 준하는 성폭력인 경우 : 10년 2) 그 외의 경우(성추행, 성희롱, 폭력 등) : 5년 * 퇴학 선수의 경우 동 기간 선수등록 제한 병행

※ 대회참가 제한기간의 기준일은 참가신청 시작일로 한다.

ex) 2024. 1. 30. 제1호 처분으로 3개월 대회 참가제한을 받은 경우, 2024. 3. 4.부터 참가신청을 받는 경기도체육대회에 참가할 수 없음

위와 같이 본인은 대회참가 제한기간에 해당하는 학교폭력 처분이력이 없으므로 해당 대회 참가가 가능함을 확인하며, 서약서 제출시점과 대회참가일 사이에 학교폭력 처분이 내려진 경우에는 해당대회를 자진포기 할 것임을 확인합니다. 만약 서약내용이 사실과 다름이 밝혀질 경우 어떠한 처벌도 감수할 것임을 서약합니다.

2024년   월   일

작성자 본인             (서명)